Актуальность проблемы: Владение навыками интракорпорального сшивания является важным и неотъемлемым условием для выполнения «больших» операций в лапароскопической хирургии. Однако надежное выполнение ручного эндохирургического шва сложно и требует приобретения виртуозных навыков и значительного опыта эндохирургического сшивания. В связи с чем применение специализированных устройств таких как Endo Stitch (Covidien) [1-4] и Suture Assistant (Ethicon) [5] может облегчить эндохирургическое сшивание, но их техническое несовершенство, а так же дороговизна данных аппаратов и расходных материалов к ним значительно сдерживает их массовое применение в эндохирургии.
Основными недостатками вышеназванных устройств является возможность использования только специально изготовленного расходного материала в виде иглы и нити. При этом для Endo Stitch применяется короткая прямая одноразовая игла с боковым креплением нити, что снижает атравматичность прошивания и делает невозможным захват в шов большого массива сшиваемых тканей. А при использовании Suture Assistant, данное устройство играет вспомогательную роль для иглодержателя, а фиксация узла происходит за счет пережатия основной части нити, что недостаточно для прочности узлов, несущих повышенную нагрузку. Но главным недостатком вышеназванных устройств, на наш взгляд, является невозможность интракорпорального выполнения сложного, но надежного и нераспускающегося скользящего узла.
Узел Редера/ Reder`s knot.
Целью разработки является возможность интракорпорального наложения скользящего шва в сложных условиях лапароскопической операции и обеспечение универсальности применения как для сшивания так и для лигирования, а так же повышение доступности применения за счет возможности применения обычного шовного материала и минимальной модификации стандартного лапароскопического иглодержателя.
Материал и методы:
Применяется запатентованный способ эндохирургического прошивания и лигирования (Патент РФ на изобретение № 2320281. Автор-патентообладатель О.Б.Оспанов) и модифицированный в ООО «ППП» г. Казань иглодержатель с фиксатором узла для его осуществления (рис.1)
Рис.1. Модифицированный иглодержатель с фиксатором узла.
На рисунке обозначен: 1 – корпус иглодержателя, 2- подвижная бранша иглодержателя, 3- фиксатор узла, атравматическая игла с нитью, 4- шовный узел, 5 – свободный конец нити.
Метод проф. Оспанова О.Б. применен с 2006 года в различных клиниках РК. Как правило, в данном способе использован узел Редера (Roeder), реже узел Мелзе (Melzer) и морской квадратный узел [6].
Только автором он применен у 664 пациентов, из них у 450 (67,77%) лапароскопические антирефлюксные операции, 73 (10,99%) лапароскопических кардиомитомии по поводу ахалазии кардии, 80(12,05%) лапароскопических операций по поводу паховых грыж, 38(5,72%) лапароскопических гастропликации, 12(1.81%) лапароскопических продольных резекций желудка, 6(0,9%) лапароскопических гастрошунтирований и 5(0,75%) экстренных лапароскопических операций по поводу острого аппендицита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Roeder knot // первый узел лапаротомии // узел Рёдера
Техника применения:
Данный способ осуществляется следующим образом.
I. Формирование узла на иглодержателе на примере использования узла Редера (Roeder)
Как правило, используется 10 мм троакар, через который вводят иглодержатель, поэтому на нем устанавливают переходник с 10 мм на 5 мм (на рисунках не показан).
Атравматическая игла, требуемого размера и изгиба с нитью необходимой толщины (USP: 0; 2/0; 3/0) фиксируется на браншах иглодержателя за счет ближайшего края нити, свободный конец которой достигает длинной до рукоятки иглодержателя. Левой рукой натягивают свободную начальную часть конца нити до его середины, а правой рукой натягивают оставшуюся часть нити перпендикулярно оси иглодержателя поверх корпуса (рис.2).
Рис.2. Начало формирования интракорпорального скользящего узла на модифицированном иглодержателе.
На рисунке обозначен: 1 – корпус иглодержателя, 2- атравматическая игла, 3- место фиксации нити на браншах иглодержателя, 4- половина свободной части нити со стороны иглы (дистальная), 5 – половина свободной части нити со стороны рукоятки иглодержателя (проксимальная).
На металлическом корпусе иглодержателя выполняют первый виток свободного конца нити по рисунку 3.
Рис.3. Первый виток свободного конца нити.
На рисунке обозначен: 1 – корпус иглодержателя, 2- атравматическая игла, 3- место фиксации нити на браншах иглодержателя, 4- половина свободной части нити со стороны иглы (дистальная), 5 – половина свободной части нити со стороны рукоятки иглодержателя (проксимальная), 6- первый виток.
Затем вокруг корпуса иглодержателя и дистальной части свободного конца нити делают 2, 5 оборота проксимальной частью свободного конца нити (рис.4).
Рис.4. Выполненные 2, 5 оборота проксимальной частью свободного конца нити.
На рисунке обозначен: 1 – корпус иглодержателя, 2- атравматическая игла, 3- половина свободной части нити со стороны иглы (дистальная), 4 – половина свободной части нити со стороны рукоятки иглодержателя (проксимальная), 5- первый виток нити вокруг корпуса иглодержателя, 6 – следующие 2, 5 оборота нити.
После этого выполняют конечный оборот нити вокруг дистальной части свободного конца нити (рис.5).
Рис.5. Конечный (завершающий) оборот нити вокруг дистальной части свободного конца нити.
На рисунке обозначен: 1 – корпус иглодержателя, 2- атравматическая игла, 3- половина свободной части нити со стороны иглы (дистальная), 4 – половина свободной части нити со стороны рукоятки иглодержателя (проксимальная), 5- предыдущие витки нити, 6 — Конечный (завершающий) оборот нити вокруг дистальной части свободного конца нити.
Выполненные витки собирают в единый узел на корпусе иглодержателя в промежутке между браншами и фиксатором узла (рис.6).
Рис.6. Собранные витки в едином узле на корпусе иглодержателя в промежутке между браншами и фиксатором узла.
На рисунке обозначен: 1 – бранши иглодержателя, 2- единый узел нити, 3- фиксатор узла.
Остается зафиксировать на фиксаторе узла свободный конец проксимальной части нити рядом с сформированным узлом (рис.7).
Рис.7. Завершенный вид узла после его закрепления в фиксаторе устройства.
На рисунке обозначен: 1 – бранши иглодержателя, 2- единый узел нити, 3- фиксатор узла, 4 –фиксированная часть свободного конца нити идущая от сформированного узла.
II. Манипуляции в рабочей полости (брюшная, грудная…)
Устройство с предварительно сформированным узлом вводят в рабочую полость, например, в брюшную полость (иллюстрировано в тренажере и показано на рис. 8).
Рис. 8. Устройство с предварительно сформированным узлом введено в брюшную полость (здесь и далее снимки в эндохирургическом тренажере)
С помощью второго инструмента перехватывают устройством шовный материал на самой атравматической игле (рис.9)
Рис.9. Перехват вторым иглодержателем шовного материала для фиксации атравматической иглы на основном модифицированном иглодержателе.
На рисунке обозначен: 1 – основной иглодержатель, 2- единый узел нити, 3- фиксатор узла, 4 –вспомогательный инструмент (второй иглодержатель), 5- атравматическая нить.
После передачи иглы в бранши основного иглодержателя устройство готово к прошиванию или лигированию (в случае применения без иглы) (рис. 10).
Рис.10. Устройство внутри рабочей полости готово к прошиванию
Захват в шов двух сшиваемых частей материала (рис.11).
Рис.11. Прошиты две сшиваемые части материала.
Затем, после прошивания тканей захватывают нить рядом с иглой (рис.12)
Рис.12. Основным модифицированным иглодержателем захватывают нить рядом с иглой.
Следующим шагом является является потягивания “на себя” нити для сближения краев сшиваемых тканей (Рис.13).
Рис. 13. потягивание за оба конца нитей.
Вспомогательным инструментом снимают фиксированную часть нити в фиксаторе устройства (Рис.14).
Рис. 14. Снятие фиксации нити.
В последующем сохранение легкого натяжения и помощь дополнительного инструмента приводят к миграции узла к браншам основного иглодержателя (рис.15)
Рис.15a. Начало миграции узла.
Сформированный узел смещается до места зажатой в браншах нити рядом с иглой (Рис.15.)
Рис.15b. Смещение узла до атравматической иглы.
Узел проходит через атравматическую иглу и дистальную часть нити (рис.16)
Рис. 16. Прохождение узла через иглу с нитью.
После полного сбрасывания узла окончательно формируется узел, в данном случае узел типа Роедера, но не в собранном виде (рис.17).
Рис.17. Сформированный окончательно узел Роедера, но не собранный воедино.
В дальнейшем натягивают основной (дистальный) конец нити с иглой, а дополнительным инструментом подтягивают проксимальную часть нити (рис.18).
Рис.18. “Сборивание” узла.
Продолжая натягивать основную часть нити, полуоткрытыми браншами допролнительного инструмента дотягивают узел до сближения сшиваемых тканей и затягивания узла (рис.19).
Рис.19. Затягивание узла.
Правильно затянутый узел не распускается (рис.20).
Рис. 20. Полностью сформированный узел. А. до отсечения концов, Б- после отсечения концов нити.
Выводы:
Применение инновационного метода профессора О.Б. Оспанова по сшиванию и лигирования тканей технически упрощает интракорпоральное выполнение сложных скользящих узлов. При этом, сокращается не только время выполнения данного узла, а в целом уменьшается длительность проведения лапароскопических операций, безопасность выполнения, где имеется необходимость наложения надежных скользящих интрокорпоральных швов.
Источник: www.endosurgical.ru
Узлы в хирургии. Слепцов И.В
Рис. 6.10. Инструментальное формирование скользящего фиксированного узла по методу Люцида (объяснение в тексте).
| 142 | УЗЛЫ В ХИРУРГИИ |
Рис. 6.10. Инструментальное формирование скользящего фиксированного узла по методу Люцида (продолжение). 4. Затягивают петлю ближней нити, фиксируя в ней петлю дальней нити (рис. 6.10, д). 5. Отпускают инструментом дальнюю нить и вводят его сзади в петлю дальней нити (рис. 6.10, е). 6. Захватывают инструментом ближнюю нить (рис. 6.10, ж).
7. Вытягивают инструментом ближнюю нить «на себя», формируя из неё петлю (рис. 6.10, з). З а т я г и в а н и е у з л а . Левой рукой отпускают ближнюю нить и захватывают дальнюю. Затягивают узел, перемещая дальнюю нить «от себя», а ближнюю — «на себя» (рис. 6.10, и).
ГЛАВА 6. Формирование узлов с помощью хирургических инструментов 143 Р а с п у с к а н и е з а в я з а н н о г о у з л а . Как уже говорилось выше, одно из преимуществ данного метода состоит в том, что завязанный этим способом узел можно при необходимости (например, для ревизии зашитой раны) распустить, не удаляя швы, а затем края раны (после ревизии) снова сопоставляют, завязывая нити тем же узлом. Для распускания завязанного узла захватывают правой рукой (пальцами или инструментом) ближнюю нить, а левой рукой — свободный конец дальней нити.
Перемещая левую кисть «от себя», а правую — «к себе», развязывают узел (рис. 6.10, к). Формирование простой петли по методу Мороза [Мороз М. А., 1971 ] 3 6 — рис. 6.11. И с х о д н ы й з а х в а т н и т е й . Нить удерживают левой кистью, зажимая ее между IV и V пальцами. I и II пальцами левой кисти удерживают пинцет. Инструмент с зажатой в браншах иглой с нитью находится в правой руке (рис.
6.11, а). П е р е п л е т е н и е н и т е й . 1. Правой рукой с помощью инструмента прошивают иглой ткани на себя, не выводя иглу полностью на ближнюю половину операционного поля. Пинцетом, находящимся в левой руке, захватывают конец иглы (рис. 6.11, б). 2. Правой рукой вращательными движениями инструмента накручивают на него нить, однократно оборачивая ее вокруг инструмента (рис.
6.11, в). 3. Правой рукой браншами инструмента захватывают конец иглы, после чего левой рукой формируют кольцо стежка, захватывая пинцетом нить и «сбрасывая» ее с инструмента вниз (рис. 6.11, г). 4. Правой рукой инструментом окончательно прошивают ткани и пол- ностью выводят иглу через кольцо стежка на ближнюю половину операционного поля.
Пинцетом, находящимся в левой руке, захватывают нить вблизи ушка иглы. Правой рукой с помощью инструмента снимают иглу с конца ближней нити (рис. 6.11, д).
Рис. 6.11. Способ Мороза (объяснение в тексте).
| 144 | УЗЛЫ В ХИРУРГИИ |
Рис. 6.11. Способ Мороза (продолжение). 5. Левой рукой продолжают удерживать конец дальней нити между V и ГУ пальцами, пинцетом удерживают конец ближней нити. Правую кисть освобождают от инструмента и захватывают конец ближней нити I и II пальцами (рис.
6.11, е). З а т я г и в а н и е п е т л и . Левой рукой перемещают дальнюю нить «на себя», правой рукой — ближнюю нить «от себя» (рис. 6.11, ж).
ГЛАВА 6. Формирование узлов с помощью хирургических инструментов 145 Полностью затягивают петлю II пальцем левой кисти и I пальцем правой кисти. Т и п з а в я з а н н о й п е т л и : при формировании петли с удержанием пинцета в левой руке, а основного инструмента в правой, формируется простая левая петля. При удержании пинцета правой рукой, а основного инструмента левой, формируется простая правая петля. В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что использование инструментов позволяет завязывать узлы на очень короткой и тонкой нити с меньшим расходом шовного материала. Кроме того, к несомненному преимуществу данного метода следует отнести простоту и скорость выполнения узлов.
Глава 7 ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ Эндоскопические вмешательства в последние годы широко применяются в хирургической практике и вытесняют традиционные методы операций во многих областях хирургии. Большинство приёмов в эндоскопической хирургии, направленных на пережатие сосудов, протоков или других полых органов, выполняют с помощью металлических клипов.
Клип накладывают на пережимаемый орган и прочно фиксируют, сдавливая этот орган. Однако в некоторых ситуациях пережатие органа клипом оказывается недостаточным из-за возможности его соскальзывания с последующим развитием осложнений. В таких случаях применяют лигирование органа петлёй из нити с фиксацией специальным узлом.
Существуют готовые эндопетли, выпускаемые зарубежными фирмами, однако из-за высокой стоимости использование их в России ограничено. Применение обычных узлов для фиксации петли шва при проведении лапароскопических операций невозможно из-за малого размера операционных отверстий и глубокого расположения объекта вмешательства.
Поэтому в лапароскопической хирургии применяют специальные узлы, которые можно разделить на три группы. Первую группу составляют экстракорпоральные узлы, которые формируют снаружи и затем спускают до необходимого уровня с помощью толкателя (узлопереместителя) — длинной тонкой трубки с коническим концом.
Во вторую группу входят полуэкстракорпоральные узлы, начальные этапы которых выполняют экстракорпорально руками, а последующие — интракорпорально инструментами. Узлы третьей группы — интракорпоральные — полностью формируют внутри тела человека. Основным экстракорпоральным узлом является петля, предложенная X. Рёдером (Н.
Roder) и соавт для остановки кровотечения после тонзиллэктомии. В эндоскопическую практику эту петлю ввел Курт Земм (К. Semm), применив ее при лапароскопической аппендэктомии в 1983 г. Петлю формируют вне брюшной полости. После полного затягивания петля практически не способна скользить, перемещаясь в обратном направлении, что очень важно для надёжного пережатия сосуда (органа).
| ГЛАВА 7. Формирование узлов при эндоскопических операциях | 147 |
Разновидностью петли Рёдера является петля Мельзе (Melzer), имеющая двойное переплетение нити. И петля Рёдера, и петля Мельзе по сути дела являются не петлями, а полноценными узлами. Применение термина «петля» в данном случае оправдывается только данью традиции.
К экстракорпоральным способам относится и способ формирования простого параллельного узла из трех-четырех петель, а также формирование скользящих блокированных узлов. Из полуэкстракорпоральных узлов известен зажимной анкерный узел, использующийся в основном для фиксации первого стежка непрерывных швов.
К интракорпоральным узлам относятся узел Курта Земма, абердиниев и морской узлы. С развитием эндоскопии продолжается поиск новых способов формирования узлов во время эндоскопических вмешательств. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ УЗЛЫ Формирование петли Рёдера (рис.
7.1) 94 . После прошивания органа нить с иглой выводят из брюшной полости и срезают иглу, помещая при этом один палец на троакар между ближней и дальней нитью (рис. 7.1, а). П е р е п л е т е н и е н и т е й . 1. Экстракорпорально формируют одиночное переплетение нитей (рис. 7.1, б).
2. Придерживая пальцами переплетение, конец дальней нити тремя витками обвивают вокруг обеих нитей ниже переплетения так, чтобы получилась спираль. По завершении этого движения концы обеих нитей должны находиться по одну сторону от спирали (рие. 7.1, в). 3. Конец нити, сформировавшей спираль, проводят через кольцо стежка и затем выводят наружу из спирали над последним ее витком (рис.
7.1, г). Этот этап очень важен, ибо если не провести нить через кольцо стежка, то узел самопроизвольно раскрутится, и сопоставленные ткани разойдутся. 4. Натягивают оба конца нити вверх, что приводит к формированию и частичному затягиванию узла (рис. 7.1, д). 5. Конец ближней нити вдевают в уз-
| лопереместитель, другую (дальнюю) нить | Рис. 7.1. Формирование петли |
| отрезают (рис. 7.1, е). | Рёдера (объяснение в тексте). |
| 148 | УЗЛЫ В ХИРУРГИИ |
Рис. 7.1. Формирование петли Редера (продолжение).
| ГЛАВА 7. Формирование узлов при эндоскопических операциях | 149 |
Рис. 7.1. Формирование петли Редера (продолжение). З а т я г и в а н и е п е т л и . Подтягивая ближний конец нити и одновременно продвигая узлопереместитель вниз к прошитой ткани, затягивают петлю (рис. 7.1, ж). Конец нити обрезают и вынимают узлопереместитель из троакара (рис. 7.1, з). Формирование петли Мельзе (рис. 7.2).
Преимуществом петли Мельзе являются больший размер, чем у петли Редера, позволяющий надёжно спустить её в брюшную полость с помощью узлопереместителя, а также высокая надёжность, связанная с наличием двойного переплетения нитей. Формирование петли Мельзе отличается от метода Редера только тем, что петля формируется с двойным, а не с одинарным переплетением нитей. В остальном все этапы фор-
| мирования петель | Редера и |
| Мельзе идентичны. | Рис. 7.2. Петля Мельзе. |
| 150 | УЗЛЫ В ХИРУРГИИ |
Формирование простого параллельного узла 89 . Простой параллельный узел с успехом применяется при эндоскопических операциях. Правила его формирования в этом случае не отличаются от правил, описанных в первых главах книги, за исключением нескольких особенностей.
Каждую петлю узла формируют вне тела пациента, а затем спускают в него специальной «вилкой», где и затягивают на объекте вмешательства. Количество петель при использовании простого параллельного узла должно быть не менее 4—5, так как затягивание петель с помощью «вилки» менее надежно, чем затягивание руками.
К тому же в эндоскопической хирургии обычно используют современные шовные материалы, имеющие низкий коэффициент трения, что создает дополнительную опасность развязывания получившегося узла. Формирование скользящих блокированных узлов. В эндоскопической практике с успехом могут быть применены скользящие блокированные узлы (стр.
62), формируемые вне тела пациента, а затем перемещаемые в него через троакар. Скользящие блокированные узлы формируют из четырех петель, причем вначале формируют скользящий узел из двух петель, который затем перемещают к объекту вмешательства по «основной» нити, выполняющей роль направляющей.
После затягивания скользящего узла формируют две асимметричные петли, перемещая каждую из них отдельно к объекту вмешательства (используя иную, чем при перемещении скользящего узла, «основную» нить). ПОЛУЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ УЗЛЫ Зажимной анкерный узел (рис. 7.3) 50 используют только для фиксации нити в начале формирования непрерывного эндоскопического шва.
Э к с т р а к о р п о р а л ь н ы й э т а п ф о р м и р о в а н и я з а ж и м — н о й п е т л и . 1. На небольшом расстоянии от свободного конца нити (без иглы) формируют вокруг пальцев спираль из двух витков так, как показано на рис. 7.3, а. 2. Свободный конец нити, сложенный вдвое, проводят поверх двух витков спирали справа налево через отверстие спирали (рис. 7.3, б).
3. Вытягивают свободный конец нити с другой стороны спирали так, чтобы получилась петля. Натягивая конец нити с иглой и петлю в разные стороны, затягивают спираль и фиксируют петлю (рис. 7.3, в). Излишек нити без иглы срезают. И н т р а к о р п о р а л ь н ы й э т а п ф о р м и р о в а н и я у з л а . 1. Проводят нить с иглой и петлей через троакар и прошивают иглой ткани.
Продевают иглу через петлю (рис. 7.3, г). 2. Подтягивают иглодержателем нить до тех пор, пока петля не коснется сшиваемых тканей (рис. 7.3, д).
Источник: studfile.net
Узел Редера и техника его формирования
Широко применяемым экстракорпоральным узлом является петля, предложенная Редером для остановки кровотечения при тонзиллэктомии. В эндовидеохирургическую практику эту петлю ввел K.Semm, применив ее при лапароскопической аппендэктомии в 1983г. Петля Редера, по сути, является не петлей, а полноценным узлом и применение термина «петля» оправдывается только данью традициям.
Техника формирования узла Редера:
После прошивания тканей или подведения лигатуры под них оба конца нити выводят наружу и ставят палец на троакар между нитями. Далее формируют одну петлю и короткий конец нити три раза обвивают вокруг обеих нитей, ниже сформированной петли. Затем конец короткой нити продевают через последнее кольцо стежка и натягивают оба конца нити, тем самым затягивая узел. Далее короткая нить срезается, а на длинную нить надевается узлопереместитель. Натягивая длинную петлю и одновременно опуская узлопереместитель затягивают узел и вынимают узлопереместитель из троакар а. Концы нити срезаются.
Такой узел часто применяется в лапароскопической хирургии при аппендэктомии, в гинекологии для перевязки маточных труб, а также для лигирования сосудов.
Данный и другие базовые навыки лапароскопии вы можете отработать в WETLAB на курсе «Азы эндоскопической хирургии».
Источник: www.wetlab.spb.ru
Технические особенности эндоскопического прошивания тканей
Большинство приемов в эндоскопической хирургии, направленных на обеспечение гемостаза и соединение тканей, выполняют с помощью металлических клипс (рис. 27.6). Для клипирования используют клипсаппликатор (инструмент, по форме напоминающий зажим) и клипсы различной формы и размеров.
Рис. 27.6 Этапы клипирования трубчатой структуры
Перед клипированием необходимо мобилизировать ткань на достаточном протяжении. При этом целесообразно желчный проток отпрепарировать максимально. Сосуды же предпочтительнее клипировать вместе с окружающими тканями, так как тщательное их выделение чревато кровотечением. Кроме того, наличие в клипсе окружающей ткани предотвращает ее соскальзывание в послеоперационном периоде.
Для проведения безопасного клипирования клипсаппликатор (клипса) должен располагаться перпендикулярно к продольной оси клипируемого образования, а клипса должна полностью охватывать его. При этом для обеспечения оптимальной компрессии клипируемая структура должна быть расположена в средней трети просвета клипсы. В момент наложения клипсы необходимо визуально контролировать обе бранши инструмента (клипсаппликатора).
Для надежного клипирования трубчатой структуры необходимы, как минимум, две клипсы, расположенные параллельно. Наложение одной клипсы на другую не увеличивает надежности и не должно использоваться вообще.
Однако, в некоторых ситуациях пережатие органа клипом оказывается недостаточным из-за возможности его соскальзывания с последующим развитием осложнений. В таких случаях рекомендуется использовать сшивающий аппарат или лигирование органа петлей из нити с фиксацией специальным узлом.
Если для облитерации трубчатой структуры, как правило, применяют клипирование, то метод соединения тканей необходимо выбирать в зависимости от сложившихся обстоятельств.
Механический шов накладывают с помощью сшивающего аппарата («Auto Suture» «Ethicon»). Аппараты дают возможность быстро рассекать и ушивать ткани, накладывать надежные анастомозы между различными полыми органами. Недостатками сшивающих аппаратов является их непригодность для сшивания тонких анатомических структур (сосудов, протоков, мочеточника и др.). Нерационально также использовать сшивающие аппараты для герметизации небольших отверстий, где достаточно наложить несколько узловых швов.
Скобочные швы незаменимы при фиксации сетчатого трансплантата к надкостнице, во время герниопластики или при зашивании брюшины.
Эндолигатура необходима для перевязки каких-либо структур внутри брюшной полости. Она может применяться как в виде нити, так и заранее сформированной эндопетли. В первом случае нить с иглой (при необходимости прошивания ткани) вводят в брюшную полость, где обхватывают, подвергающуюся лигированию структуру и извлекают наружу. Затем экстракорпорально завязывают узел и низводят его до необходимого уровня с помощью толкателя (узлопереместителя) — длинной тонкой трубки с коническим концом.
В случае использования готовой эндопетли ее накидывают на лигируемое образование и затягивают. Исходя из этого, в эндоскопической хирургии существуют два способа формирования узла — экстракорпоральный, когда узел завязывается вне брюшной полости и затем погружается в нее и затягивается, и интракорпоральный, когда узел полностью формируют внутри тела человека инструментами.
Самым популярным экстракорпоральным узлом является скользящий узел Редера. Для его формирования требуется лигатура длиной не менее 70 см и не тоньше 2/0. Один ее конец опускают в брюшную полость, обводят вокруг лигируемой ткани (или прошивают) и вновь извлекают наружу (рис. 27.7). Затем экстракорпорально формируют одиночное переплетение нитей (рис.
27.8). Пальцами фиксируют переплетение, а концом дальней нити тремья витками обвивают вокруг обеих нитей ниже переплетения так, чтобы получилась спираль (рис. 27.9).
 |
||
| Рис. 27.7 Подготовительный этап формирования экстракорпорального узла Редера | Рис. 27.8 Экстракорпоральный узел Редера. Формирование переплетения нитей | Рис. 27.9 Экстракорпоральный узел Редера. Образование спирали |
Причем концы обеих нитей должны находиться по одну сторону от спирали (рис.27.10). Конец нити, которым накручивали спираль, проводят через кольцо стежка. Натягивая оба конца нити вверх, формируют узел (рис. 27.11).
 |
||
| Рис. 27.10 Экстракорпоральный узел Редера. Проведение нити через кольцо спирали | Рис. 27.11 Экстракорпоральный узел Редера. Затягивание узла | Рис. 27.12 Экстракорпоральный узел Редера. Срезание излишков дальней нити |
Отрезают лишний конец нити и низводят узел узлопереместителем в брюшную полость (рис. 27.12). Конец нити обрезают и вынимают узлопереместитель из троакара (рис. 27.13). Надежность узла состоит в том, что он перемещается только в одном направлении и не ослабевает после отпускания нити.
 |
||
| Рис. 27.13 Экстракорпоральный узел Редера. Срезание излишков ближней нити | Рис. 27.14 Экстракорпоральный узел Мельзе | Рис. 27.15 Этапы формирования первой петли интракорпорального узла: а,б,в — фиксация и обвитие нити вокруг зажима |
Другим вариантом экстракорпорального узла является узел Мелзера (рис. 27.14). Он используется хирургами реже и практически не отличается от предыдущего по характеристикам и методу наложения.
Наиболее легко завязывается простой параллельный экстракорпоральный узел. Он формируется так же, как и в открытой хирургии — путем обычного переплетения одной нити вокруг другой. На объекте вмешательства узел затягивают.
Учитывая то, что узлы погружаются в брюшную полость «вилкой», а не руками, для надежного лигирования необходимо наложить не менее 4-5 узлов. Этот узел имеет много недостатков, включая возможность отрыва и прорезывания ткани.
Проведение интракорпорального лигирования предусматривает достаточно высокие мануальные навыки хирурга, поскольку узел формируется в теле пациента.
Для проведения нити с иглой в брюшную полость используется муфта. Нить захватывают иглодержателем в 2 см от иглы и втягивают в муфту.
Попытка проведения нити с иглой без муфты может привести к заклиниванию иглы в клапанном механизме и срезанию нити.
В брюшной полости иглу захватывают иглодержателем. Под контролем монитора проводят прошивание тканей. Для экономии времени и правильного захвата иглы необходимо пользоваться двумя иглодержателями. Функция второго иглодержателя — захватить иглу до того, как она будет полностью протянута. Зафиксировав таким образом иглу, можно четко вывести ее из тканей первым иглодержателем.
После завершения прошивания игла срезается и извлекается из брюшной полости. Концы нити фиксируются иглодержателями (зажимами), и начинается формирование интракорпорального узла одним из методов.
Длина фиксированного иглодержателем конца должна быть примерно 2 см. Более длинные концы нити значительно осложняют завязывание узла, поскольку при этом инструменты приходится перемещать на большее расстояние друг от друга.
Хирургический интракорпоральный простой параллельный узел формируется путем двойного или тройного обматывания нити, связанной с иглой, вокруг зажима и захвата конца этой нити другим зажимом (рис. 27.15). Затем зажимом, на котором намотана нить, захватывают противоположный конец лигатуры (рис. 27.16). Растягивая зажимы, окончательно формируют узел (рис.
27.17).
Рис. 27.16 Этап формирования первой петли интракорпорального узла. Образование переплетения
Рис. 27.17 Этап формирования первой петли интракорпорального узла. Затягивание петли
Вторую петлю завязывают таким же образом, но следят за тем, чтобы направление обматывания было противоположно применявшемуся при формировании первой петли (рис. 27.18). Для повышения надежности узла количество петель можно увеличить до четырех.
Вторым способом формирования узла является протягивание нити с иглой через уже сформированную экстракорпоральную петлю (рис. 27.19).
 |
||
| Рис. 27.18 Формирование второй петли интракорпорального узла | Рис. 27.19 Формирование интракорпорального узла. Протягивание нити через сформированную экстракорпоральную петлю | Рис. 27.20 Формирование интракорпорального узла при использовании двойной нити |
Для формирования непрерывного эндоскопического шва можно использовать двойную нить. Данная методика позволяет не только быстро и качественно формировать первый узел (рис. 27.20), но и формировать весь шов (рис. 27.21).
После накладывания непрерывного шва иглу отрезают (рис. 27.22), а одну из нитей протягивают назад и используют для формирования последнего узла (рис. 27.23).
 |
||
| Рис. 27.21 Прошивание двойной нитью | Рис. 27.22 Формирование последнего узла при прошивании двойной нитью. Протягивание и разрезание нити | Рис. 27.23 Формирование последнего узла при прошивании двойной нитью. Завязывание узла |
В случае использования одиночной нити при завершении непрерывного шва узел завязывают интракорпорально (рис. 27.24).
Новое техническое решение фирмы «Auto Suture» (инструмент Endo-Stitch) позволяет свести весь процесс прошивания ткани и перехватывания иглы от одного иглодержателя к другому в одно движение.
Специальная игла зажимается в одной из браншей аппарата и может передаваться и фиксироваться в другой бранше одним движением. Узел завязывается также в два движения, поскольку есть возможность перехватить иглу другой браншой, предварительно перекрестив нить (рис. 27.25а,б,в,г,д,е).
 |
|
| Рис. 27.24 а,б Формирование узла при использовании непрерывного шва одной нитью | Рис. 27.25 а,б,е,г,д,е Этапы формирования узла аппаратом Endo-Stitch |
Нычик А.3.
Источник: medbe.ru
Петля редера как вязать
Проведен анализ созданного эффективного способа перевязки культи червеобразного отростка. при проведении лапароскопической аппендэктомии на 452 больных с диагнозом острый аппендицит. Предложенная двухпетлевая перевязка культи отростка проведена у больных с острым аппендицитом, у которых не было воспалительных изменении у основания отростка и купола слепой кишки. В ближайшем и отдаленных периодах осложнений не было.
лапароскопическая аппендэктомия
двухпетевая перевязка
осложнения
1. Кригер А.Г., Фёдоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. – М: Медпрактика, 2002. – 244 с.
2. Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Шогенов А.А., Ржебаев К.Э. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита // Хирургия. – 2000. – № 8. – С. 14–19.
3. Матяшин И.М., Яремчук А.Я. Воспалительные опухоли илеоцекального отдела кишечника, симулирующие злокачественные новообразования // Клин.мед. – 1970. – № 6. – С. 107–113.
4. Оразбахов Ж.Б., Жунусов М.С., Ашурметов Р.И., Бабаханов А.Т. Способ перевязки червеобразного отростка при проведении лапароскопической аппендэктомии. Инновационный патент приоритет установлен № 1087/13 от 18.10.2013 г.
5. Саидханов А.С., Каримов Г.З. Аппендэктомия при распространении воспалительной инфильтрации тканей на купол слепой кишки // Хирургия. – 1989. – № 10. – С. 117–120.
6. Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Климов Д.Е. и др. Возможности диагностической лапароскопии при остром аппендиците // Хирургия. – 2002. – № 8. – С. 24–27.
7. Уханов А.П. Причины послеоперационной летальности при остром аппендиците // Хирургия. – 1989. – № 2. – С. 17–21.
В абдоминальной хирургии за последние годы, наряду с традиционными открытыми методами лечения острого аппендицита применяется диагностическая и лечебная эндоскопия (лапароскопия), инвазивность которой полностью оправдывается высокой информативностью и эффективностью [1, 2, 6], в технических приемах используемых при выполнении классической аппендэктомии существенных изменений не произошло. Осложнения возникающие нередко в результате несостоятельности культи червеобразного отростка связаны с соскальзыванием шва или его прорезыванием [3, 5, 7]. Широко применяется перевязка культи червеобразного отростка с помощью узла Реддера и Мельзе,которые часто прорезывают культю (рис. 1, 2).
Цель исследования
Создание эффективного способа перевязки культи червеобразного отростка при проведении лапароскопической аппендэктомии позволяющего исключить послеоперационные осложнения в виде прорезывания и несостоятельности узла.
Материалы и методы исследования
В хирургическом отделении ЦГБ г. Кентау с ноября 2012 года больным, поступающим с диагнозом острый аппендицит проводится, если нет разлитых гнойных осложнений и инфильтрата, лапароскопическая аппендэктомия с перевязкой культи разработанным в отделении способом [4]. Перевязка культи происходила одной нитью с двумя петлями которые зеркально расположены относительно друг друга, а затягивающие концы нити располагаются в противоположных сторонах по отношению к петле и при затягивании одного конца второй держат в натянутом состоянии что позволяют затягиванию петли. После необходимого стягивания концы завязывают в противоразвязывающий замок. Петля формируется экстракорпорально, желательно применять мононить .
Результаты исследования и их обсуждение
За период с ноября 2012 г. по настоящее время в хирургическое отделение поступило 452 больных с диагнозом острый аппендицит, из них 428 произведена лапароскопическая аппендэктомия. Первоначально (первые 3 месяца) лапароскопическим методом оперированы 46 детей до 14 лет. В послеоперационном периоде осложнений не было.
В последующем мы начали проводить лапароскопические аппендэктомии с перевязкой культи по предложенной нами методике и у взрослых. Данная перевязка культи проводилась у больных с катаральным, флегмонозном и гангренозном (без вовлечения в процесс основания) аппендицитах. В ближайщем и отдаленных периодах осложнений со стороны культи не наблюдалось.
Рис. 1. Узел Редера
Рис. 2. Узел Мельзе
Рис. 3. Схема формирования экстракорпорального двухпетлевого эндоузла
Рис. 4. Ведение в брюшную полость и перевязывание основание отростка
Узел формируется вне брюшной полости, (рис. 3) затем при помощи лопаточки вводится через троакар в брюшную полость и одевается на червеобразный отросток предварительно отделенный от брыжейки (по методике предложенной Ғ.Gotz) (рис. 4). Червеобразный отросток отсекается с оставлением культи 5–6 мм. Далее натягиванием одного конца затягивают шов на основании культи, после чего накладывают противоразвязывающий замок, который также формируется эстракорпорально.
Осложнений у оперированных лапароскопическим методом больных связанных с несостоятельностью узла на культе мы не наблюдали. Предложенная двухпетлевая методика перевязки культи червообразного отростка отличается простотой и эффективностью.
Выводы
Таким образом, за время применения двухпетлевого метода перевязки культи червеобразного отростка мы не отметили осложнений в виде несостоятельности узла. Но в тоже время необходимо отметить, что перевязка культи требует дифференцированного подхода и не должна применяться при воспалительно-деструктивных состояниях стенки купола слепой кишки.
Источник: applied-research.ru